askep endocarditis

ASKEP KLIEN DENGAN ENDOKARDITIS

D

I

S

U

S

U

N

OLEH

Vitta Margareth Philipus

Maria Magdalena

Paulus Paldi

Asrianti

Edison

Haris Rahmat

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR

2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang maha kuasa,karena atas berkat dan rahmatnya  sehigga  penulis boleh menyelesaikan penulisan makalah ini. Makalah ini merupakan  perwujudan dari tugas  kelompok yang di berikan oleh dosen  mata  kuliah KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

             Makalah ini berisikan tentang materi yang berhubungan dengan mata kuliah KMB II yaitu Askep Klien Dengan Endokarditis

           Apabila ada kekurangan dari penulisan makalah ini mohon  kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan makalah ini.semoga makalah ini dapat berguna bagi kita semua.

                                                                                                   Penulis

                                                                                                Kelompok IV

DAFTAR ISI

Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

Bab I Pendahuluan ………………………………………………………………..1

1. Latar Belakang………………………………………………………………1
2. Tujuan………………………………………………………………………..1

Bab II Tinjauan Pustaka…………………………………………………………….2

1. Definisi ……………………………………………………………………….2
2. Klasifikasi……………………………………………………………………..2
3. Etiologi…………………………………………………………………..……3
4. Factor Pencetus ………………………………………………………………5
5. Gejala Klinis…………………………………………………………………….5
6. Patofisiologi Dan Patway……………………………………………………….6
7. Pemeriksaan Diagnostic………………………………………………………8
8. Komplikasi……………………………………………………………………….8
9. Penatalaksanaan Medis……………………………………………………….9
10. Pencegahan…………………………………………………………………….9

Bab III Pembahasan

            Asuhan Keperawatan Klien Endokarditis……………………………………...11

Bab IV Penutup ( Kesimpulan Dan Saran)………………………………………......19

BAB I

PENDAHULUAN

a.    Latar belakang

            Endokarditis pertama kali ditemukan oleh Rivera tahun 1946. Endokarditis di bagi menjadi dua yaitu endokarditis infektif dan endokarditis non infektif. Prevalensi paling sering terjadi pada kelainan katup oleh karena rhematik, dan ini sering terjadi pada negara sedang berkembang. Juga pada anak-anak yang dilakukan operasi jantung untuk mengkoreksi kelainan jantung kongenital.

            Pada pasien endokarditis tanpa penyakit jantung sebelumnya kejadian ini sering pada ABE (Akut Bakterial Endokarditis) terutama anak-anak di bawah 2 tahun, dan pecandu narkotik. Resiko yang lain untuk terjadinya endokarditis, terutama pada pasen dengan kelainan kongenital pada jantungnya. Pada negara berkembang insiden endokarditis 1,6 – 4,3 diantara 100.000 penduduk. Angka kematian 20%-40%, meskipun diberikan antibiotik yang cukup. Komplikasi neurologis endokarditis berkisar 20%-40%, hal ini akan mempertinggi angka kematian (41%-86%). Maka perlu diketahui gejala klinik secara dini dari endokarditis,maupun komplikasi neurologisnya dengan harapan angka kematiannya dapat ditekan.

b.    Tujuan

Ø  Menjelaskan tentang konsep medis dan konsep keperawatan klien endokarditis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

a.    DEFINISI

            Endokarditis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada endokard atau katub jantung. (wajan yuni udjianti,keperawatan kardiovaskuler hal,126)

            Endokarditis tidak hanya terjadi pada endokard dan katub yang telah mengalami kerusakan, tetapi juga pada endokar dan katub yang sehat, misalnya penyalahgunaan narkotik perintravena atau penyakit kronik. Perjalanan penyakit ini bisa; akut, sub akut, dan kronik, tergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan penderita. Infeksi subakut hampir selalu berakibat fatal, sedangkan hiperakut/akut secara klinis tidak pernah ada, karena penderita meninggal terlebih dahulu yang disebabkan karena sepsis. Endokarditis kronik hampir tidak dapat dibuat diagnosanya, karena gejalanya tidak khas (buku saku KMB burner & suddart)

b.    KLASIFIKASI ENDOKARDITIS

1. Endokarditis Infektif

Ø Endokarditis infektif adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi pada endokardium jantung atau pada pembuluh darah besar ditandai dengan adanya vegetasi (Team Fakultas Kedokteran UI)

Ø Endokarditis infektif adalah suatu infeksi ayng disebabkan oleh mikroba pada jaringan endothelial jantung (Barbara Engran ; 1998)

Ø Endokarditis adalah infeksi permukaan endokardial yang biasanya meliputi dinding ventrikel, katup-katup jantung, dinding arteri besar, septum, yang ditandai dengan mudah terjadinya aggregasi dari trombin dan platelet yang disebut vegetasi, ini berisi makro organisme. Vegetasi tersebut dapat terjadi didaerah endokardial yang manapun, juga didaerah arteri besar.

Ø Endokarditis Infektif adalah infeksi pada endokardium (selaput jantung) dan katup jantung .

2. Endokarditis Non Infektif.

Ø Endokarditis non infektif adalah penyakit yang disebabkan oleh trombosit yang disertai dengan vegetasi (Team Fakultas Kedokteran UI)

Ø Endokarditis Non-infektif adalah suatu keadaan yang ditandai dengan adanya bekuan-bekuan darah pada katup jantung yang rusak.

Berdasar jenis katub jantung yang terkena infeksi dibedakan menjadi dua yaitu :

1. native valve endokartis adalah infeksi pada katub jantung alam.

2. prostfektic valve endokarditis adalah infeksi pada katub jantung buatan.

c.    ETIOLOGI

1.    Endokarditis Infektif

            Endokarditis Infektif merupakan akibat dari serangan bakteri, lesi atau pertumbuhan berkembang diatas katub-katub jantung dan diatas endotelium. Pertumbuhan ini tersusun atas fibrin, sel-sel darah, bahan-bahan nekrosis dan kolagen disebut veruka.

            Veruka kemungkinan hancur, mengalir dalam aliran darah dan berahir pada pembuluah darah kecil di setiap organ yang mengakibatkan infark dan lesi vaskuler

.   Streptococcus dan staphyloccus merupakan penyebab lebih dari 80% kasus. Pada pasen pecandu obat-obatan yang menyuntik melalui intravena dan pasen dengan katup buatan/katup yang telah cacat, insidennya lebih tinggi. Streptococcus viridan’s alpha hemolytic merupakan organisme yang paling sering dan disusul dengan staphylococcus coagulase positiv. Golongan jamur yang tersering ialah candida dan aspergillus. Streptococcus viridan merupakan normal flora pada oropharynx dan ini peka terhadap penicilin.

Enterococcus dan group A beta streptococcus hemolitikus, staphilococcus sering menyerang katup jantung yang normal dan menyebabkan kerusakan yang cepat. Pada staphylococcus sring diikuti dengan infeksi pada organ yang lain. Masuknya 2 kuman tersebut dapat melalui oropharynx, kulit, saluran kencing, penyalahgunaan obat melalui parental nasokomial.

Bakteri (atau jamur) yang terdapat di dalam aliran darah atau yang mencemari jantung selama pembedahan jantung, dapat tersangkut pada katup jantung dan menginfeksi endokardium. Yang paling mudah terkena infeksi adalah katup yang abnormal atau katup yang rusak; tetapi katup yang normalpun dapat terinfeksi oleh bakteri yang agresif, terutamab jika jumlahnya sangat banyak.
Timbunan bakteri dan bekuan darah pada katup (vegetasi) dapat terlepas dan berpindah ke organ vital, dimana mereka menyebabkan penyumbatan pada aliran darah arteri. Penyumbatan seperti ini sangat serius, karena bisa menyebabkan stroke, serangan jantung dan infeksi, juga merusak daerah tempat terbentuknya penyumbatan.

2.    Endokarditis Non Infektif.

Resiko terjadinya endokarditis non-infektif ditemukan pada:

o   Lupus eritematosus sistemik

o   Kanker paru-paru, lambung atau pankreas

o   Tuberkulosis

o   Infeksi tulang

o   Penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan yang banyak.

d.    Factor pencetus dan factor prediposisi

            Faktor predisposisi diawali dengan penyakit-penyakit kelainan jantung dapat berupa penyakit jantung rematik, penyakit jantung bawaan, katub jantung prostetik, penyakit jantung sklerotik, prolaps katub mitral, post operasi jantung, miokardiopati hipertrof obstruksi.

            Endokarditi infeksi sering timbul pada penyakit jantung rematik dengan fibrilasi dan gagal jantung. Infeksi sering pada katub mitral dan katub aorta. Penyakit jantung bawaan yang terkena endokarditis adalah penyakit jantung bawaan tanpa ciyanosis, dengan deformitas katub dan tetralogi fallop.

            Bila ada kelainan organik pada jantung, maka sebagai faktor predisposisi endokarditis infeksi adalah akibat pemakaian obat imunosupresif atau sitostatik, hemodialisis atau peritonial dialisis, serosis hepatis, diabetis militus, penyakit paru obstruktif menahun, penyakit ginjal, lupus eritematosus,penyakit gout, dan

penyalahan narkotikintravena.
            Faktor pencetus endokarditis infeksi adalah ekstrasi gigi atau tindakan lain pada gigi dan mulut, kateterisasi saluran kemih, tindakan obstretrik ginekologik dan radang saluran pernapasan

e.    TANDA DAN GEJALA

ü  Hiperpireksia & menggigil

ü  Clubbing pingers

ü  Ptechiae pada mukosa tenggorok di retina mata (roth’s spot) & kulit dada

ü  Anemia/pucat

ü  Splinter hemoragik (emboli di bawah kuku dengan bentuk linear)

ü  Mur-mur atau bising jantung karena kerusakan katub jantung

ü  Osler’s nodes (nodul kemerahan,merah muda atau kebiruan di bagian dalam jari, otot tenar dan hipotenar yang terasa nyeri

ü  Janeway lesion (nodul kemerahan,merah muda atau kebiruan) di bagian dalam jari,otot tenar namun tidak terasa nyeri.

ü  Tanda dan gejala gagal jantung kanan (hepatomegali,edema dan distensi vena jugularis).

(Kutipan: wajan yuni udjiyanti,keperawatan kardivaskuler,halaman 128)

f.     PATOFISIOLOGI

            Kuman paling sering masuk melalui saluran napas bagian atas selain itu juga melalui alat genital dan saluran pencernaan, serta pembuluh darah dan kulit. Endokard yang rusak dengan permukaannya tidak rata mudah sekali terinfeksi dan menimbulakan vegetasi yang terdiri atas trombosis dan fibrin. Vaskularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik, sehingga memudahkan mikroorganisme berkembang biak dan akibatnya akan menambah kerusakan katub dan endokard, kuman yang sangat patogen dapat menyebabkan robeknya katub hingga terjadi kebocoran.

Infeksi dengan mudah meluas ke jaringan sekitarnya, menimbulkan abses miokard atau aneurisme nekrotik. Bila infeksi mengenai korda tendinae maka dapat terjadi ruptur yang mengakibatkan terjadinya kebocoran katub.
Pembentukan trombus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari endokard merupakan gambaran yang khas pada endokarditis infeksi. Besarnya emboli bermacam-macam. Emboli yang disebabkan jamur biasanya lebih besar, umumnya menyumbat pembuluh darah yang besar pula. Tromboemboli yang terinfeksi dapat teranggkut sampai di otak, limpa, ginjal, saluran cerna, jantung, anggota gerak, kulit, dan paru. Bila emboli menyangkut di ginjal. akan meyebabkan infark ginjal, glomerulonepritis. Bila emboli pada kulit akan menimbulkan rasa sakit dan nyeri tekan.

g.    KOMPLIKASI

Ø  Jantung:

·         Abses.

·         Penyakit katup jantung.

·         Miokarditis.

·         Embilisasi

·         Serebral

·         Ginjal

·         Splenik

·         Koroner

Ø  Aneurisme mikotik

(Kutipan: wajan yuni udjiyanti,keperawatan kardivaskuler,halaman 135)

h.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

ü  EKG: dapat menunjukkan iskemia, hipertrofi, blok konduksi, disritmia.

ü  Ekokardiogram: dapat menunjukkan efusi perikardial, hipertrofi jantung, disfungsi katup, dilatasi ruang.

ü  Enzim jantung: CPK mungkin tinggi, tetapi iso enzim tidak ada.

ü  Sinar X dada: dapat menunjukkan pembesaran jantung, infiltrasi pulmonal.

ü  JDL: dapat menunjukkan proses infeksi akut/ kronis; anemia.

ü  Kultur darah: dilakukan untuk mengisolasi bakteri, virus dan jamur penyebab.

ü  LED: umumnya meningkat.

ü  Titer ISO: peningkatan pada demam rheumatik (kemungkinan pencetus).

ü  Titer ANA: (+) pada penyakit autoimun.

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 130)

i.      PENATALAKSANAAN MEDIS

Ø  Terapi parenteral.

Ø  Obat-obatan.

Ø  Antibiotik IV.

Ø  Antipiretik = salisilat.

Ø  Analgesik

Ø  Antikoagulasi.

Ø   Insisi dan drainase abses.

Ø  Pergantian katup.

Ø   Istirahat di tempat tidur.

j.      Pencegahan

            Pemberian profilaksis antibiotika diperlukan pada tindakan pencabutan gigi atau tindakan pembedahan, untuk mencegah tejadinya bakterimia pada pasien dengan lesi jantung.

Table XII.2. standar profilaksis terhadap endokarditis infektif

A. Profilaksis standar

- Untuk pencabutan gigi atau : tindakan pada traktus respiratorius

Penisilin 2 gram (oral), 1 jam sebelum tindakan dan 1 gram, 6 jam sesudahnya

B. Profilaksis khusus

1. Parenteral, untuk penderita resiko tinggi, tindakan gastrointestinal atau urogenetal	Ampisilin 2 gram + gemtamisin 1,5 mg/kgBB ½ jam sebelum tindakan
2. Untuk alergi penisilin parenteral	Vankomisin 1 gram pelan-pelan i.v +gentamisin1,5 gram/kgBB 1 jam sebelum tindakan
3. Oral (penderita alergi penisilin) untuk tindakan pada traktus respiratorius	Eritromisin 1 gram 1 jam sebelum tindakan dan 0,5 gram 6 jam sesudah tindakan
4. Oral untuk tindakan minor traktus gastrointestinal atau urogenetal	Amoksilin 2 gram 1 jam sebelum dan 1,5 gram 6 jam sesudah tindakan
5. Parenteral untuk tindakan operasi bedah jantung	Sefazolin 2 gram i.v pada waktu induksi anestasi, diulang 8 jam dan 16 jam kemudian Vankomisin 1 gram pelan,1 jam pada waktu induksi anestasi kemudian 0,5 gram 8 jam dan 16 jam sesudahya

            .

BAB III

PEMBAHASAN

v  Asuhan keperawatan klien dengan endokarditis

A.   Pengkajian

Ø  AKTIVITAS/ISTIRAHAN

ü  Gejala : kelelahan, kelemahan

ü  Tanda  : takikardi, penurunan takanan darah, dispnea dengan aktivitas

Ø  SIRKULASI

ü  Gejala : riwayat demam reumatik, penyakit jantung congenital, IM, bedah jantung

(CABG/penggantian katup/bypass kardiopulmonal lama, palpitasi, jatuh         pingsan.

ü  Tanda : takikardia, distritmia.

o   Perpindahan TIM (titik impuls maksimal) kiri dan inferior (pembesaran            jantung).

o   Friction rub pericardia, (biasanya intermiten, terdengar di batas sterna kiri).

o   Murmor aortic, mitra, stenosis/insufisiensitrikuspid, perubahan dalam murmur yang mendahului, disfungsi otot papilar.

o   Irama gallop(S3/S4). Bunyi jantung normal pada awal perikarditis akut.

o   Edema, DVJ (GJK)

o   Petekie (konjungtiva, membrane mukosa).

o   Hemoragi splinter (punggung kuku).

o   Nodus Osler (jari/ibu jari)

o   Lesi Janeway (telapak tangan, telapak kaki).

Ø  ELIMINASI

ü  Gejala : riwayat penyakit ginjal/gagal ginjal, penurunanfrekuensi/jumlah urin.

ü  Tanda  : urine pakat gelap

Ø  NYERI/KETIDAK NYAMANAN

ü  Gejala : nyeri pada dada anterior (sedang sampai berat/tajam) diperberat oleh

inspirasi, batuk, garakan menelan, berbaring, hilang dengan duduk, ber- sandar  ke depan (perikarditis). Tidak hilang dengan nitrogliserin.

                         Nyeri dada/punggung/sendi (endokarditis).

ü  Tanda  : perilaku distraksi misalnya gelisa.

Ø  PERNAPASAN

ü  Gejala : napas pendek, napas pendek kronis memburuk pada malam hari

                         (miokarditis).

ü  Tanda : dispnea, dispneanokturnal

                        Batuk, inspirasi mengi.

                        Takipnea, krekels dan ronki.

                         Pernapasan dangkal

Ø  KEAMANAN

ü  Gejala : riwayat infeksi virus, bakteri, jamur (miokarditis, trauma dada, penyakit

• keganasan/iradiasi torakal, dalam penanganan gigi, pemeriksaan
• endoskopik terhadap system GI/GU.
• Penurunan system imun misalnya program terapi imunosupresi.
• SLE, atau penyakit kolagen lain.

ü  Tanda : demam.

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

B.   Diagnose kepererawatan

1. . Nyeri berhubungan dengan efek-efek sistemik dari infeksi.
   
   

Intervensi	rasional
MANDIRI: Selidiki keluhan nyeri dada..Perhatikan petunjuk nonverbal dari ketidaknyamanan. Berikan lingkungan yang tenang dan tindakan kenyamanan, misal: perubahan posisi, gosokkan punggung, penggunaan kompres hangat/dingin. Berikan aktivitas hiburan yang tepat.       KOLABORATIF: Berikan obat-obatan sesuai indikasi. Berikan O2 suplemen sesuai indikasi.	nyeri dada dapat dan mungkin tidak menyertai endokarditis tergantung adatidaknya iskemia tindakan ini dapat menurunkan ketidaknyaman fisik dan emosional pasien mengarahkan kembali perhatian,memberikan distraksi dalam tingkat aktivitas individu dapat menghilangkan nyeri,menurunkan respons inflamasi memaksimalkan ketersediaan O2 untuk menurunkan beban kerja jantung dan mencegah iskemia

            (kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

2. Resiko terhadap penurunan curah jantung b/d gangguan pada katub jantung dan endotelium

intervensi	rasional
MANDIRI: Pantau frekuensi/irama,bunyi jantung Berikan tindakan kenyamanan misalnya gosokan punggung,posisi semi fowler dan hiburan       KOLABORATIF: Berikan obat sesuai indikasi	Takikardi dan distrimia dapat terjadi saat jantung berupaya untuk meningkatkan curahnya,berespons pada deman,hipoksia dan iskemia Meningkatkan relaksasi dan mengarahkan kembali perhatian 1.meningkatkan kontraksi ventrikel

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

3. Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi.

Intervensi	rasional
MANDIRI: Kaji adanya dehidrasi, diaforesis, turgor kulit jelek, membran mukosa kering. Ukur suhu tubuh 4 – 8 jam. Pantau masukan dan haluaran cairan setiap 8 jam. Pantau sisi IV adanya kemerahan dan bengkak, ganti tempat setiap 24 jam.       KOLABORATIF: Berikan antibiotik antipiretik sesuai pesanan, pastikan obat diberikan sesuai pada waktunya..	peningkatan panas menyebabkan   pengeluaran cairan melalui evavorasi menunjang diagnose lebih lanjut mengetahui keseseimbangan cairan saat peningkatan suhu mencegah terjadinya phlebitis membantu menurunkan suhu tubuh karena proses infeksi

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

4. resiko gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan embolisasi

intervensi

rasional

MANDIRI: Kaji adanya tanda embolisasi setiap shift, laporkan adanya tanda embolisasi pada dokter dengan segera. Lakukan pemeriksaan neurologis setiap shift atau sesuai kondisi klien.  Instruksikan klien tentang perlunya meneruskan antikoagulan, jika dipesankan untuk mencegah periode embolik lanjut. Dorong latihan aktif dengan rentang gerak sesuai toleransi       KOLABORATIF: 1.    Berikan terapi antikoagulan.

Adanya Emboli menyebabkan penyumbatan aliran darah sehingga terjadi hipoksia jaringan Membantu penegakkan diagnose selanjutnya mengurangi pembentukan embolisme karena pembekuan sel-sel darah meningkatkan sirkulasi perifer dan aliran balik vena untuk mengurangi pembentukan emboli dan thrombus digunakan secara profilaksis untuk pasien tirah baring

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

c.    EVALUASI
1. Nyeri berhubungan dengan efek-efek sistemik dari infeksi.

ü  Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.

ü  Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas pengalih sesuai indikasi untuk situasi individual.

ü  Mengidentifikasi metide yang memberi penghilangan.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor biologi (demam, infeksi).

ü  Status nutrisi dipertahankan/ diperbaiki.

ü   Pencapaian perbaikan berat badan sesuai usia, jenis kelamin.

ü  Klien mengungkapkan nafsu makan meningkat.

3. Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi.

ü  Proses inflamasi telah hilang.

ü  Kulit lembab dan kering.

4. Potensial perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan embolisasi

ü  Perfusi jaringan serebral dipertahankan.
- Klien sadar dan berorientasi.
- Tidak ada tanda-tanda embolisasi.

5. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit.
   
   

ü  Menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi, kebutuhan pengobatan, dan kemungkinan komplikasi.

ü  Mengidentifikasi /melakukan pola hidup yang perlu atau perubahan perilaku untuk mencegah terulangnya / terjadinya komplikasi.

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

d.    HEALTH EDUKASI/PENYULUHAN

ü  Gejala : terapi intervena jangka panjangatau penggunaan keteter indwelling atau

                 penyalahgunaan obat parenteral.

ü  Pertimbangan rencana pemulangan: DRG menunjukan rerata lama  

perawatan,4,3 hari (perikarditis), 5,5 hari (miokarditis), 17 hari 

(endokarditis).Bantuan dalam penyiapan makanan,berbelanja,

transportasi, kebutuhan Perawatan diri, tugas dan pemeliharaan rumah tangga.

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan

            Endokarditis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada endokard atau katub jantung.mempunyai cirri yang hamper sama dengan perikarditis dan myocarditis.diagnosa keperawatannya dapat di tegakkan melalui pemeriksaan fisik dan diagnostic.penyakit ini dapat di obati dengan pengobatan medis seperti antibiotic dan antipiretik sesuai indikasi dan bakteri penyebabnya.

2. Saran

            Penulis berharap dengan makalah ini, semoga mahasiswa dapat mengerti konsep medis pada pasien  endokarditis  dan paham bagaimana patofisiologi yang terjadi. sehingga bisa berpikir kritis dalam melakukan tindakan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

1.  Marlynn E doenges,2002,rencana asuhan keperawatan:Jakarta,EGC
2. Wajan yuni udjiyanti,2010,keperawatan kardivaskuler,Jakarta,salemba medika
3. Http://httpyasirblogspot.com/2009/09/askep/endokarditis.html

GAMBAR ANATOMI ENDOCAR